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수술비보험 (16대·N종 분류는 누가 정하나·상해와 재해의 차이·실손과 중복)

최종 수정: 2026.09.21 ·작성자: knowmoney 편집자

수술을 받고 보험금을 청구할 때 결과가 갈리는 자리는 크게 셋입니다. 가입한 특약이 그 시술을 「수술」로 보는가, 그 질병이 특약 목록에 든 코드인가, 그리고 실손과 따로 받는 담보인가입니다.

먼저 짚을 것이 하나 있는데요. 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 전체를 찾아보면 「수술보험금」이라는 말이 한 번도 나오지 않습니다. 「16대」·「종수술」 같은 분류 표현도 마찬가지로 한 건도 없습니다.

질병·상해보험 표준약관에서 수술은 제3조의 지급사유 목록에 들어 있습니다1. 정작 무엇이 수술인지는 정의하지 않습니다.

그래서 수술의 범위와 종 분류는 회사가 붙이는 특약이 정합니다. 다만 약관의 뜻이 명백하지 않으면 계약자에게 유리하게 해석한다는 조항이 표준약관에 있습니다2.

실손 쪽은 구조 자체가 다릅니다. 실손의료보험에서 「입원수술비」는 담보 이름이 아니라 입원의료비를 이루는 비용 항목입니다3.

아래에서 표준약관이 수술을 어떻게 다루는지, 상해와 재해의 잣대가 왜 다른지, 실손이 아예 보지 않는 수술은 무엇인지를 약관 원문으로 확인하겠습니다.

수술비 보험금이 갈리는 세 관문 — 특약의 수술 정의, 질병 목록 코드, 정액과 실손의 구분 질병·상해보험 및 실손의료보험 표준약관 기준

표준약관에 「수술」의 정의가 없다

질병·상해보험 표준약관 제2조는 용어의 정의를 두는 조항입니다. 이 중 제2호가 정의하는 것은 상해4, 장해5, 중요한 사항6 셋입니다.

「수술」은 이 목록에 없습니다. 대신 제3조가 보험금 지급사유를 적으면서 한 번 등장합니다.

보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로 입원, 통원, 요양, 수술 또는 수발(간병)이 필요한 상태가 되었을 때: 입원보험금, 간병보험금 등1

조문을 그대로 읽으면 수술은 보험금이 나오는 상태 중 하나로 나열돼 있을 뿐입니다. 지급되는 보험금의 이름도 「입원보험금, 간병보험금 등」으로 끝나고, 「수술보험금」이라는 이름은 붙어 있지 않습니다. 같은 조문의 간병보험금이 실제 상품에서 사용일당·지원일당으로 갈리는 구조는 간병인보험에 정리돼 있습니다.

정리하면 표준약관은 수술을 지급사유로 인정하되, 무엇이 수술인지는 각 상품에 맡겨 둔 상태입니다. 같은 시술을 두고 회사마다 판단이 갈리는 구조적 이유가 여기에 있습니다.

표준약관이 정하는 것상해·장해의 정의, 지급사유, 청구 절차, 소멸시효
특약이 정하는 것수술의 정의, 종 분류, N대 질병 목록, 약정 금액
보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 기준

표준약관이 정하지 않은 자리라도 해석의 기준은 남아 있습니다. 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우 계약자에게 유리하게 해석한다는 조항입니다2.

실손의 수술비는 담보가 아니라 비용 항목

실손의료보험으로 넘어오면 「수술비」라는 말의 쓰임이 달라집니다. 실손 표준약관은 입원의료비를 입원실료, 입원제비용, 입원수술비로 구성한다고 적습니다3.

입원수술비가 무엇인지도 같은 표에 정의돼 있습니다. 입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등입니다7.

통원도 같은 구조입니다. 통원의료비는 외래제비용, 외래수술비, 처방조제비로 이뤄지고8, 외래수술비는 통원치료 중 발생한 수술료·마취료·수술재료비 등을 가리킵니다9.

구분 정액 수술비 특약 실손의 입원·외래수술비
정하는 곳 상품 특약 표준약관 용어의 정의7
지급 기준 약정한 보험금10 실제 발생한 수술료·마취료·수술재료비
계약이 여러 개면 표준약관에 다수보험 조항 없음 비례분담액 지급11

여기서 중요한 차이가 하나 나옵니다. 실손은 「수술인가」를 먼저 따지지 않고 실제 발생한 비용을 봅니다. 항목 이름이 수술비일 뿐 판정 조건이 아닙니다.

실손이 준거로 삼는 국민건강보험 체계도 마찬가지입니다. 표준약관이 정의한 요양급여는 「처치ㆍ수술 또는 그 밖의 치료」를 한 항목으로 묶어 적습니다12.

즉 처치와 수술을 가르는 공통 정의는 건강보험 쪽에도 따로 없습니다. 그 선을 긋는 문서는 결국 가입한 특약의 약관입니다.

「16대」·「N종」은 상품이 정한다

수술비 특약 이름에 자주 붙는 숫자들이 있습니다. 7대·16대·21대·34대·119대 질병 수술비, 그리고 1~5종 수술비입니다.

이 표현들은 표준약관에서 나온 말이 아닙니다. 별표 15 표준약관 전체를 찾아보면 「16대」·「7대질병」·「21대」·「34대」·「119대」·「종수술」이 모두 0건입니다.

그래서 이름이 같아도 안에 든 질병이 다를 수 있습니다. 목록은 보통 한국표준질병·사인분류 코드로 특정되는데, 어느 코드까지 넣을지는 상품마다 정합니다.

종 분류도 같습니다. 어떤 수술을 몇 종으로 볼지가 상품 약관에 들어 있어, 같은 수술이 다른 상품에서 다른 종으로 매겨질 수 있습니다.

확인하는 방법은 하나입니다. 가입한 특약 약관에서 수술의 정의 조항과 대상 질병 목록을 직접 찾는 것입니다. 상품 이름의 숫자만으로는 범위를 알 수 없습니다.

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상해수술비와 재해수술비는 잣대가 다르다

다쳐서 받는 수술비도 보험사 종류에 따라 판정 기준이 갈립니다. 손해보험회사용 질병·상해보험 표준약관은 상해를 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해로 정의합니다4.

생명보험 표준약관은 다른 방식을 씁니다. 부표4 재해분류표를 두고 한국표준질병·사인분류상의 S00∼Y84에 해당하는 우발적인 외래의 사고를 보장대상 재해로 적습니다13.

구분 질병·상해보험(손해보험) 생명보험 재해분류표
부르는 말 상해 재해
판정 방식 사고의 성질4 분류 코드13
기준 급격·우연·외래 S00∼Y84

앞쪽은 사고가 어떤 성질이었는지를 따지고, 뒤쪽은 진단 코드가 범위에 드는지를 봅니다. 같은 사고를 두고도 서류에서 확인할 것이 달라지는 지점입니다.

재해분류표에는 제외 규정도 붙어 있습니다. 질병이나 체질적 요인이 있는 사람이 경미한 외부요인으로 발병하거나 증상이 더욱 악화된 경우는 재해에서 뺍니다14.

분류 번호의 기준 판도 적혀 있습니다. 괄호 안 번호는 제8차 개정 한국표준질병·사인분류를 따르되, 제9차 개정 이후 추가되는 재해도 포함되는 것으로 한다는 주석입니다15.

장해까지 남은 경우라면 지급사유가 또 갈립니다. 장해지급률에 해당하는 상태는 제3조 제2호의 후유장해보험금으로 따로 적혀 있습니다16. 판정 기준은 상해·질병 후유장해 보험금에 정리했습니다.

실손이 아예 보지 않는 수술

실손에는 처음부터 보상 대상이 아닌 수술 목록이 있습니다. 기준은 신체의 필수기능개선 목적이 아닌 경우에 실시한 치료로 발생한 비급여의료비입니다17.

목록에서 수술과 관련된 것만 골라 보면 이렇습니다. 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증 치료가 먼저 나오는데, 쌍꺼풀수술·융비술·지방흡입술·주름살제거술이 예시로 적혀 있습니다18.

다만 단서가 붙습니다. 같은 조항이 유방암 환자의 환측 유방재건술은 보상한다고 명시합니다18. 성형수술이라는 이름만으로 잘리지 않는다는 뜻입니다.

눈 쪽도 목적으로 갈립니다. 사시교정이나 안와격리증 교정 같은 시각계 수술은 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적일 때 보상하지 않습니다19.

시력교정술은 조금 더 구체적입니다. 안경·콘택트렌즈를 대체하기 위한 시력교정술이 대상이고, 국민건강보험 요양급여 대상 수술방법이나 치료재료가 쓰이지 않은 부분을 시력교정술로 본다고 적혀 있습니다20.

임신 관련 항목도 별도 호에 있습니다. 불임검사·불임수술·불임복원술이 보상하지 않는 사항으로 적혀 있습니다21.

실손에서 빠지는 수술이라도 정액 특약은 별개로 볼 수 있습니다. 두 담보는 지급 근거가 다른 문서에 있기 때문입니다.

정액 수술비와 실손은 따로 계산된다

계약이 여러 개일 때 나눠 지급하는 다수보험 조항은 실손의료보험 표준약관에만 있습니다11. 질병·상해보험 표준약관에는 같은 조항이 없습니다.

법 쪽 근거도 같은 방향입니다. 상법은 상해보험의 보험자가 신체의 상해에 관한 보험사고가 생길 경우 보험금액 기타의 급여를 할 책임이 있다고 정합니다22.

상해보험은 생명보험 규정을 준용하도록 돼 있기도 합니다23. 손해를 메우는 구조가 아니라 약정한 급여를 주는 구조라는 뜻입니다.

같은 이유로 정액 담보끼리도 각각 지급됩니다. 진단비 쪽 계산 구조는 골절진단비에 자세히 정리해 두었고, 실손의 세대별 보장 차이는 실손보험 총정리에서 볼 수 있습니다.

청구 — 서류와 기한

청구할 때 내는 서류는 청구서와 사고증명서, 신분증입니다. 사고증명서에는 진료비계산서·장해진단서·입원치료확인서 등이 포함됩니다24.

발급처에는 조건이 붙습니다. 사고증명서는 의료법 제3조에서 규정한 국내의 병원이나 의원, 또는 국외의 의료 관련 법에서 정한 의료기관이 발급한 것이어야 합니다25.

지급 기한은 짧습니다. 회사는 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급하게 돼 있습니다26.

조사가 길어질 때의 절차도 정해져 있습니다. 구체적 사유와 지급예정일, 추정 보험금의 50% 이내를 먼저 주는 가지급 제도를 즉시 통지해야 합니다27.

지급예정일에도 상한이 있습니다. 소송 제기나 분쟁조정 신청 같은 사유에 해당하는 경우를 빼면 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다28.

청구하는 쪽 기한은 3년입니다. 표준약관은 보험금청구권이 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성된다고 적습니다29.

서류를 어디서 떼고 어떻게 올리는지는 실손보험 청구 서류에 단계별로 정리돼 있습니다. 예전에 받을 수 있었는데 놓친 보험금이 있는지는 숨은 보험금 찾기에서 확인합니다.

자주 묻는 질문

수술비 보험금은 실손보험과 중복으로 받을 수 있나요? 정액으로 약정된 수술비 담보라면 지급 구조가 다릅니다. 다수보험 비례분담 조항은 실손의료보험 표준약관에만 있고11 질병·상해보험 표준약관에는 없습니다. 상법도 상해보험자가 보험금액 기타의 급여를 할 책임을 진다고 정합니다22.

16대 질병 수술비에서 16대는 어떤 질병인가요? 표준약관이 정한 목록이 아닙니다. 별표 15 표준약관 전체에 「16대」·「7대질병」·「21대」·「34대」·「119대」가 모두 나오지 않습니다. 목록은 상품 특약이 한국표준질병·사인분류 코드로 정하고, 뜻이 명백하지 않으면 계약자에게 유리하게 해석합니다2.

1~5종 수술 분류는 누가 정하나요? 특약입니다. 질병·상해보험 표준약관은 진단확정된 질병 또는 상해로 입원·통원·요양·수술 또는 수발이 필요한 상태가 되었을 때를 제3조의 지급사유로 적습니다1. 종 분류나 수술의 정의는 들어 있지 않습니다.

내시경으로 떼는 시술도 수술비가 나오나요? 가입한 특약이 수술을 어떻게 정의했는지에 달려 있습니다. 표준약관에 수술의 정의가 없어 공통 기준이 존재하지 않습니다. 실손이 준거로 삼는 요양급여도 처치와 수술을 한 항목으로 묶어 적고12, 실손은 실제 발생한 수술료·마취료·수술재료비를 비용으로 봅니다7.

상해수술비와 재해수술비는 다른가요? 판정 잣대가 다릅니다. 손해보험회사용 표준약관은 급격하고도 우연한 외래의 사고로 상해를 정의하고4, 생명보험 재해분류표는 한국표준질병·사인분류상의 S00∼Y84를 보장대상 재해로 적습니다13. 질병이나 체질적 요인이 있는 사람이 경미한 외부요인으로 악화된 경우는 재해에서 제외됩니다14.

쌍꺼풀 수술이나 시력교정술도 실손으로 되나요? 신체의 필수기능개선 목적이 아닌 치료로 발생한 비급여의료비는 보상하지 않습니다17. 미용목적의 성형수술18과 안경·콘택트렌즈를 대체하기 위한 시력교정술20이 그 목록에 있습니다. 다만 유방암 환자의 환측 유방재건술은 보상한다는 단서가 붙어 있습니다18.

수술비 보험금은 언제까지 청구해야 하나요? 표준약관은 보험금청구권을 3년으로 적습니다29. 청구 서류 중 사고증명서는 의료법 제3조에서 규정한 의료기관이 발급한 것이어야 하고25, 회사는 서류 접수일부터 3영업일 이내에 지급합니다26.

  1. 법제처 국가법령정보센터, 「보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 — 질병·상해보험 제3조 제3호」, https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=167076957 (2026-09-20 확인). “보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로 입원, 통원, 요양, 수술 또는 수발(간병)이 필요한 상태가 되었을 때: 입원보험금, 간병보험금 등” ↩ ↩2 ↩3

  2. 법제처 국가법령정보센터, 「보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 — 질병·상해보험 제40조(약관의 해석) 제2항」, https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=167076957 (2026-09-20 확인). “회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.” ↩ ↩2 ↩3

  3. 법제처 국가법령정보센터, 「보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 — 실손의료보험 용어의 정의(입원의료비)」, https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=167076957 (2026-09-20 확인). “입원의료비 입원실료, 입원제비용, 입원수술비” ↩ ↩2

  4. 법제처 국가법령정보센터, 「보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 — 질병·상해보험(손해보험회사용) 제2조 제2호 가목(상해)」, https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=167076957 (2026-09-20 확인). “상해: 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나…부분의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말합니다.” ↩ ↩2 ↩3 ↩4

  5. 법제처 국가법령정보센터, 「보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 — 질병·상해보험 제2조 제2호 나목(장해)」, https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=167076957 (2026-09-20 확인). “장해: <부표9> 장해분류표에서 정한 기준에 따른 장해상태를 말합니다." ↩

  6. 법제처 국가법령정보센터, 「보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 — 질병·상해보험 제2조 제2호 다목(중요한 사항)」, https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=167076957 (2026-09-20 확인). “중요한 사항: 계약 전 알릴의무와 관련하여 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 보험가입금액 한도제한, 일부 보장제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 승낙하는 등 계약 승낙에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.” ↩

  7. 법제처 국가법령정보센터, 「보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 — 실손의료보험 용어의 정의(입원수술비)」, https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=167076957 (2026-09-20 확인). “입원수술비 입원치료중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등” ↩ ↩2 ↩3

  8. 법제처 국가법령정보센터, 「보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 — 실손의료보험 용어의 정의(통원의료비)」, https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=167076957 (2026-09-20 확인). “통원의료비 외래제비용, 외래수술비, 처방조제비” ↩

  9. 법제처 국가법령정보센터, 「보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 — 실손의료보험 용어의 정의(외래수술비)」, https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=167076957 (2026-09-20 확인). “외래수술비 통원치료중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등” ↩

  10. 법제처 국가법령정보센터, 「보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 — 질병·상해보험 제3조(보험금의 지급사유)」, https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=167076957 (2026-09-20 확인). “회사는 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.” ↩

  11. 법제처 국가법령정보센터, 「보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 — 실손의료보험 제37조(다수보험의 처리) 제1항」, https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=167076957 (2026-09-20 확인). “다수보험의 경우 각 계약의 보장대상의료비 및 보장책임액에 따라 제2항에서 정한 방법으로 계산된 각 계약의 비례분담액을 지급합니다.” ↩ ↩2 ↩3

  12. 법제처 국가법령정보센터, 「보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 — 실손의료보험 용어의 정의(요양급여)」, https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=167076957 (2026-09-20 확인). “「국민건강보험법」제41조(요양급여)에 따른 가입자 및 피부양자의 질병·부상 등에 대한 다음의 요양급여 1. 진찰ㆍ검사 2. 약제ㆍ치료재료의 지급 3. 처치ㆍ수술 또는 그 밖의 치료…4. 예방ㆍ재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송” ↩ ↩2

  13. 법제처 국가법령정보센터, 「보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 — 생명보험 <부표4> 재해분류표 1.(보장대상이 되는 재해) ①」, <https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=167076957> (2026-09-20 확인). "한국표준질병ㆍ사인분류상의 (S00∼Y84)에 해당하는 우발적인 외래의 사고" ↩ ↩2 ↩3

  14. 법제처 국가법령정보센터, 「보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 — 생명보험 <부표4> 재해분류표 2.(보험금을 지급하지 않는 재해) ①」, <https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=167076957> (2026-09-20 확인). "질병또는체질적요인이있는자로서경미한외부요인으로발병하거나그증상이더욱악화된경우" ↩ ↩2

  15. 법제처 국가법령정보센터, 「보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 — 생명보험 <부표4> 재해분류표 주석 1」, <https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=167076957> (2026-09-20 확인). "안은 제8차 개정 한국표준질병ㆍ사인분류(통계청고시 제2020-175호, 2021.1.1. 시행)상의 분류번호이며, 제9차 개정 이후 상기 재해 이외에 추가로 위 1 및 2의 각 호에 해당하는 재해가 있는 경우에는 그 재해도 포함되는 것으로 합니다." ↩

  16. 법제처 국가법령정보센터, 「보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 — 질병·상해보험 제3조 제2호」, https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=167076957 (2026-09-20 확인). “보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로 장해분류표(<부표9> 참조)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때: 후유장해보험금" ↩

  17. 법제처 국가법령정보센터, 「보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 — 실손의료보험 보상하지 않는 사항(비급여) 제2호」, https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=167076957 (2026-09-20 확인). “다음 각목의 진료로서 신체의 필수기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여의료비” ↩ ↩2

  18. 법제처 국가법령정보센터, 「보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 — 실손의료보험 보상하지 않는 사항 제2호 가목」, https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=167076957 (2026-09-20 확인). “쌍꺼풀수술(이중검수술), 성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암환자의 환측 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증 치료” ↩ ↩2 ↩3 ↩4

  19. 법제처 국가법령정보센터, 「보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 — 실손의료보험 보상하지 않는 사항 제2호 나목」, https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=167076957 (2026-09-20 확인). “사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술” ↩

  20. 법제처 국가법령정보센터, 「보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 — 실손의료보험 보상하지 않는 사항 제2호 바목」, https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=167076957 (2026-09-20 확인). “안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)” ↩ ↩2

  21. 법제처 국가법령정보센터, 「보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 — 실손의료보험 보상하지 않는 사항 제4호 나목」, https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=167076957 (2026-09-20 확인). “불임검사, 불임수술, 불임복원술” ↩

  22. 법제처 국가법령정보센터, 「상법 제737조(상해보험자의 책임)」, https://www.law.go.kr/법령/상법/제737조 (2026-09-20 확인). “상해보험계약의 보험자는 신체의 상해에 관한 보험사고가 생길 경우에 보험금액 기타의 급여를 할 책임이 있다.” ↩ ↩2

  23. 법제처 국가법령정보센터, 「상법 제739조(준용규정)」, https://www.law.go.kr/법령/상법/제739조 (2026-09-20 확인). “상해보험에 관하여는 제732조를 제외하고 생명보험에 관한 규정을 준용한다.” ↩

  24. 법제처 국가법령정보센터, 「보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 — 질병·상해보험 제7조(보험금의 청구) 제1항 제2호」, https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=167076957 (2026-09-20 확인). “사고증명서(진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)” ↩

  25. 법제처 국가법령정보센터, 「보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 — 질병·상해보험 제7조 제2항」, https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=167076957 (2026-09-20 확인). “제1항제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련 법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.” ↩ ↩2

  26. 법제처 국가법령정보센터, 「보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 — 질병·상해보험 제8조(보험금의 지급절차) 제1항」, https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=167076957 (2026-09-20 확인). “그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다.” ↩ ↩2

  27. 법제처 국가법령정보센터, 「보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 — 질병·상해보험 제8조 제2항」, https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=167076957 (2026-09-20 확인). “그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지합니다.” ↩

  28. 법제처 국가법령정보센터, 「보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 — 질병·상해보험 제8조 제2항 단서」, https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=167076957 (2026-09-20 확인). “다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제7조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.” ↩

  29. 법제처 국가법령정보센터, 「보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 — 질병·상해보험 제39조(소멸시효)」, https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=167076957 (2026-09-20 확인). “보험금청구권, 만기환급금청구권, 보험료반환청구권, 해약환급금청구권, 계약자적립액반환청구권 및 배당금청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다.” ↩ ↩2

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