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치과 실비 되나 (급여·비급여 판정과 실비청구 서류)

최종 수정: 2026.08.16 ·작성자: knowmoney 편집자

치과에서 견적을 받아 들면 금액이 만만치 않습니다. 그래서 “실손보험 있으니 얼마는 돌려받겠지” 하고 계산하는 경우가 많습니다.

그런데 치과는 실손보험에서 거의 빠져 있는 진료입니다. 실손의료보험 표준약관이 비급여 치과치료를 보상하지 않는 항목으로 정해 두었기 때문입니다.1 견적서 금액을 키우는 임플란트·크라운·라미네이트가 대부분 여기에 들어갑니다.

받을 수 있는 것은 건강보험이 적용된 치과 진료의 본인부담금입니다. 이 글에서는 치과 진료 중 무엇이 급여이고 무엇이 비급여인지, 급여라도 공제금액을 빼면 얼마가 남는지, 청구할 때 무슨 서류가 필요한지를 법제처·보건복지부·국민건강보험공단 자료 기준으로 알아보겠습니다.

약관이 치과를 가르는 지점

실손보험은 건강보험이 적용되는 급여를 기본형에서, 건강보험이 적용되지 않는 비급여를 특약에서 나눠 보장합니다.

기본형(급여 실손의료비)은 상해급여형과 질병급여형 두 가지로 구성되고, 질병급여는 “피보험자가 질병으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원하여 급여치료를 받거나 급여처방조제를 받은 경우”에 보상합니다.1 약관이 말하는 의료기관에는 치과병원과 치과의원이 포함됩니다.1 치과라서 빠지는 게 아니라는 뜻입니다.

갈리는 곳은 비급여 특약입니다. 이 특약은 보상하지 않는 비급여 의료비를 열거하면서 첫 번째로 치과치료(K00∼K08) 및 한방치료를 적어 두었습니다.1 K00∼K08은 치아우식(충치)·치수질환·잇몸질환처럼 치아와 그 지지구조의 질환을 묶은 질병분류기호입니다. 같은 조항에 나란히 적힌 한방치료도 한의원 진료는 급여분만 실비 대상이라는 같은 결론으로 이어집니다.

급여 치과 진료기본형에서 본인부담금 보상, 공제금액과 회당 한도 적용
비급여 치과 진료특약에서 치과치료(K00∼K08) 제외, 금액과 무관하게 보상 없음

그래서 “치과 실비 되나”라는 질문은 사실상 “내가 받은 진료가 건강보험 적용을 받았나”를 묻는 질문과 같습니다. 진료비 영수증에서 급여 항목의 본인부담금 칸을 보면 바로 답이 나옵니다.

여기 인용한 조항은 시행 2026년 7월 15일자 현행 표준약관 기준입니다.1 가입 시기에 따라 급여·비급여 특약 구성은 다르므로, 오래전 가입한 상품이라면 본인 증권의 보상하지 않는 사항에서 치과치료 항목을 확인하면 됩니다.

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건강보험이 적용되는 치과 진료

건강보험이 적용되는 치과 진료는 연령과 조건이 정해져 있습니다.

진료 대상·조건 본인부담
치석제거(스케일링) 만 19세 이상, 후속처치 없이 치석제거만으로 치료가 끝나는 경우2 연 1회, 초과 시 비급여2
광중합형 복합레진 충전 12세 이하 영구치 충치, 2019년 1월 1일 적용3 치과의원 기준 치아 1개당 약 2만 5천 원3
치과임플란트 만 65세 이상 부분무치악, 1인당 평생 2개4 요양급여비용 총액의 30%4
노인틀니 만 65세 이상, 급여적용기간 7년5 요양급여비용 총액의 30%5

조건을 벗어나면 같은 시술도 비급여가 됩니다. 치석제거는 구취 제거, 치아 착색물질 제거, 교정이나 보철을 위한 치석제거가 비급여 대상이고 연 1회를 넘겨도 비급여입니다.2 임플란트도 완전무치악이거나 일체형 식립재료로 시술하는 등의 경우에는 시술 전체가 비급여로 처리됩니다.4

실제 치과 진료비가 어디에 몰려 있는지는 비급여 공개 자료가 보여 줍니다. 건강보험심사평가원은 비급여 항목 진료비용을 분석하면서 치과의원에서 진료를 많이 하는 비급여 항목은 레진충전과 크라운이라고 밝혔습니다.6 12세를 넘긴 레진 충전과 크라운이 여기에 해당하므로, 성인 치과 진료비의 상당 부분은 실비 대상 바깥에 있는 셈입니다.

급여라도 남는 금액은 크지 않다

급여 진료라고 해서 낸 돈을 다 돌려받는 것은 아닙니다. 실손보험은 실제 부담한 의료비를 지급하는 상품이지만,7 그 금액에서 공제금액을 뺀 뒤 회당 한도까지만 지급합니다.

5세대 기본형(급여)의 통원 공제금액은 아래 중 가장 큰 값입니다.7

공제금액 계산 항목 값
건강보험 본인부담률 적용분 보장대상의료비 × 건강보험본인부담률
정률 공제 보장대상의료비 × 20%
최소 공제(병·의원) 1만 원
최소 공제(상급종합·종합병원) 2만 원

숫자를 넣어 보면 치과에서 실비가 왜 체감되지 않는지 드러납니다.

12세 이하 자녀의 레진 충전은 치과의원 기준 본인부담금이 치아 1개당 약 2만 5천 원입니다.3 정률 공제는 5천 원이지만 병·의원 최소 공제 1만 원이 더 크므로, 건강보험 본인부담률을 곱한 값이 1만 원을 넘지 않는다면 공제금액은 1만 원이고 받는 금액은 1만 5천 원입니다.

만 65세 이상이 급여로 임플란트를 받았고 요양급여비용 총액이 100만 원이라고 가정하면(총액은 시술 내용에 따라 달라지는 가정값), 본인부담금은 30%인 30만 원입니다.4 공제금액은 정률 20%인 6만 원, 본인부담률 30%를 적용한 9만 원, 최소 공제 1만 원 중 가장 큰 9만 원이 되어 21만 원이 남습니다. 다만 통원은 회당 20만 원이 상한이므로 실제 지급은 20만 원까지입니다.7

여기서 걸리지 않는 조항도 하나 있습니다. 약관은 본인부담금상한제로 공단에서 사전·사후 환급이 가능한 금액을 급여 보상에서 빼는데,1 치과임플란트 본인부담금은 애초에 본인부담상한제에서 제외되는 항목이라4 이 조항의 영향을 받지 않습니다.

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사고로 다친 치아는 조항이 다르다

넘어지거나 부딪혀 치아를 다친 경우는 질병이 아니라 상해로 분류됩니다.

상해 실손의료비 특약도 비급여 의료비 중 치과치료(K00∼K08)를 보상하지 않는 것은 같습니다. 다만 단서가 붙어 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아 관련 치료를 제외하고 보상한다고 정하고 있습니다.1

정리하면 골절 자체의 치료비는 보상 범위에 들어가지만, 그 치료 과정에서 발생한 치아 관련 비급여 진료는 빠집니다. 사고 진료를 받았다면 진료비 세부내역서에서 골절 치료와 치아 치료가 어떻게 나뉘어 청구됐는지 확인해야 합니다. 어떤 항목이 왜 빠지는지의 전반적인 판정 기준은 실손보험 안 되는 항목에서 함께 볼 수 있습니다.

비급여 치과를 맡는 것은 치아보험

실손보험이 비급여 치과를 보장하지 않기 때문에, 그 자리를 정액형 상품인 치아보험이 채웁니다. 검색 결과 상단이 치아보험 광고로 채워지는 이유이기도 합니다.

두 상품은 지급 방식이 다릅니다. 실손보험은 실제 부담한 의료비를 기준으로 지급하지만,7 정액형은 치료비 금액과 관계없이 계약 당시 약정한 금액을 지급합니다. 그래서 임플란트 한 개에 정액 보험금이 얼마로 정해져 있다면, 실제 결제 금액이 그보다 크든 작든 약정액이 나옵니다.

다만 치아보험은 대개 가입 후 면책기간과 보장 감액기간을 두므로, 치료가 필요한 상태에서 가입해 바로 청구하는 방식은 성립하지 않습니다. 가입 전 약관의 면책·감액 조건을 먼저 확인해야 합니다(치아보험 면책기간). 실손과 정액형이 어떻게 다른지는 실손보험 총정리에서 정리했습니다.

청구할 때 필요한 서류

급여 진료의 본인부담금을 청구할 때 서류는 금액 구간으로 나뉩니다.8

구분 필요 서류
통원 3만 원 이하 보험금청구서, 병원영수증
통원 3만 원 초과~10만 원 이하 위 서류 + 질병분류기호가 적힌 처방전
통원 10만 원 초과 위 서류 + 진단서·통원확인서·소견서 등 추가 증빙

치과는 급여와 비급여가 한 영수증에 섞여 나오는 경우가 많습니다. 그래서 영수증만 내면 보험사가 급여 부분을 가려내기 위해 자료를 다시 요청할 수 있습니다. 진료를 마친 날 진료비 세부내역서를 함께 받아 두면 급여 본인부담금이 항목별로 구분돼 확인이 빨라집니다.

질병분류기호도 확인해 둘 값입니다. 치과 진료의 상당수가 K00∼K08로 분류되는데, 이 기호가 적힌 처방전이나 세부내역서가 있으면 어느 부분이 급여로 처리됐는지 서류상으로 드러납니다. 금액 구간별 서류와 청구 절차 전반은 실손보험 청구 방법과 필요 서류에서 확인할 수 있습니다.

자주 묻는 질문

Q. 치과 치료비도 실비보험으로 받을 수 있나요?

건강보험이 적용된 진료의 본인부담금만 받을 수 있습니다. 실손의료보험 표준약관은 비급여 실손의료비 특약에서 치과치료(K00∼K08)와 한방치료를 보상하지 않는 항목으로 정하고 있습니다.1 그래서 임플란트·크라운·라미네이트처럼 비급여로 결제하는 항목은 실비 대상이 아니고, 스케일링이나 12세 이하 레진 충전처럼 건강보험이 적용된 진료의 본인부담금만 청구 대상이 됩니다.

Q. 임플란트는 실비가 전혀 안 되나요?

비급여로 받은 임플란트는 안 됩니다. 다만 만 65세 이상이 부분무치악으로 건강보험 급여를 적용받은 임플란트는 급여 진료라 본인부담금인 요양급여비용 총액의 30%가 청구 대상이 됩니다.4 급여 적용 개수는 1인당 평생 2개이고, 완전무치악이거나 일체형 식립재료로 시술하는 경우에는 시술 전체가 비급여로 처리됩니다.4

Q. 스케일링도 실비 청구가 되나요?

건강보험이 적용되는 연 1회 치석제거라면 급여 진료라 청구 대상입니다.2 다만 통원 공제금액이 병·의원 기준 최소 1만 원이라 실제 받는 금액은 크지 않습니다.7 연 1회를 넘겨 받거나 구취 제거·착색물질 제거·교정이나 보철을 위한 치석제거는 비급여여서 실비 대상이 아닙니다.2

Q. 사고로 치아가 부러졌는데 실비가 되나요?

상해 실손의료비 특약은 비급여 의료비 중 치과치료(K00∼K08)를 보상하지 않되, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아 관련 치료를 제외하고 보상한다고 정하고 있습니다.1 골절 치료비는 보상 범위에 들어가지만 그 안의 치아 관련 치료는 빠진다는 뜻입니다. 급여로 처리된 부분의 본인부담금은 기본형에서 별도로 판단합니다.

참고

  1. 법제처 국가법령정보센터, 「보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관(제5-13조제1항관련)」(시행 2026.7.15), https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?flSeq=167076957 (2026-08-13 확인). 기본형 실손의료보험(급여 실손의료비)은 상해급여형·질병급여형 2개 보장종목으로 구성되며 급여치료·급여처방조제를 보상. 약관상 의료기관에 치과병원·치과의원 포함. 비급여 실손의료비 특약은 보상하지 않는 비급여 의료비로 치과치료(K00∼K08) 및 한방치료를 규정하고, 상해 보장종목은 안면부 골절로 발생한 의료비를 치아 관련 치료를 제외하고 보상. 급여 보장에서 본인부담금상한제로 사전·사후 환급이 가능한 금액은 제외. ↩ ↩2 ↩3 ↩4 ↩5 ↩6 ↩7 ↩8 ↩9

  2. 국민건강보험공단, 「치석제거 급여안내」, https://www.nhis.or.kr/static/html/wbma/c/wbmac0218.html (2026-08-13 확인). 대상은 만 19세 이상 후속처치 없이 치석제거만으로 치료가 종료되는 환자, 급여횟수는 연 1회(1.1~12.31 기준)이며 초과 시 비급여. 구취제거·치아 착색물질 제거·교정 및 보철을 위한 치석제거는 비급여 대상. ↩ ↩2 ↩3 ↩4 ↩5

  3. 보건복지부, 「12세 이하 어린이 충치치료 건강보험 적용 확대」 보도자료, https://mohw.go.kr/board.es?act=view&bid=0027&list_no=347205&mid=a10503010100 (2026-08-13 확인). 2019년 1월 1일부터 12세 이하 영구치 충치 치료의 광중합형 복합레진 충전에 건강보험 적용, 환자 본인부담금은 치과의원 기준 치아 1개당 약 2만 5천 원 수준으로 기존 비급여 평균 10만 원 대비 약 75% 경감. ↩ ↩2 ↩3

  4. 국민건강보험공단, 「치과임플란트 급여안내」, https://www.nhis.or.kr/static/html/wbma/c/wbmac0221.html (2026-08-13 확인). 대상자는 만 65세 이상 건강보험가입자 또는 피부양자 중 부분무치악 환자(완전무치악 제외), 급여적용 개수는 1인당 평생 2개, 본인부담률은 요양급여비용 총액의 30%(본인부담상한제 제외). 완전무치악·관골 식립·일체형 식립재료·비귀금속도재관 외 보철수복재료 시술은 시술 전체 비급여. ↩ ↩2 ↩3 ↩4 ↩5 ↩6 ↩7

  5. 국민건강보험공단, 「노인틀니 급여안내(국민건강보험법 시행령 제19조 제1항 별표2)」, https://www.nhis.or.kr/static/html/wbma/c/wbmac0217.html (2026-08-13 확인). 만 65세 이상 완전틀니·부분틀니에 급여 적용, 본인부담률은 요양급여비용 총액의 30%, 급여적용기간은 7년이며 추가보상 불가. ↩ ↩2

  6. 건강보험심사평가원, 「비급여 진료비용 공개 결과」, https://www.hira.or.kr/bbsDummy.do?pgmid=HIRAA020041000100&brdScnBltNo=4&brdBltNo=11263 (2026-08-13 확인). 공개대상 비급여 항목 분석 결과 치과의원에서 진료를 많이 하는 비급여 항목은 레진충전과 크라운. ↩

  7. 손해보험협회 공시실, 「실손의료보험 안내」, https://kpub.knia.or.kr/productDisc/lostHealth/lostHealthInfo.do (2026-08-13 확인). 실손의료보험은 실제 부담한 의료비를 보험금으로 지급. 5세대 기본형 급여는 입·통원 합산 연 5천만 원 한도(통원 회당 20만 원), 통원 공제금액은 보장대상의료비×건강보험본인부담률, 보장대상의료비×20%, 1만 원(병·의원)/2만 원(상급종합·종합병원) 중 가장 큰 값. 정액형 건강보험은 치료비 금액과 무관하게 약정금액 지급. ↩ ↩2 ↩3 ↩4 ↩5

  8. 손해보험협회, 「실손의료보험금 청구서류 표준화 및 통일화 안내」, https://consumer.knia.or.kr/m/consumer/insurance-guide/0202.do (2026-08-13 확인). 통원 3만 원 이하는 보험금청구서·병원영수증만으로 청구 가능, 3만 원 초과 10만 원 이하는 질병분류기호가 기재된 처방전 추가, 10만 원 초과는 진단서 등 추가 증빙 필요. ↩

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