유병력자 실손보험 가입 조건 (심사 항목 6개·보장 범위)
병력이 있다는 이유로 실손보험 가입을 거절당하는 일이 있습니다. 혈압약을 오래 복용 중이거나 몇 해 전 수술을 받은 경우가 대표적입니다. 이런 사람이 들 수 있게 심사를 따로 낮춘 상품이 유병력자 실손보험(유병자 실비보험)입니다.
가입 여부는 세 개의 기간으로 갈립니다. 최근 3개월 안에 입원·수술·치료·추가검사 필요 소견이 없고, 최근 2년 안에 입원·수술·7일 이상 치료가 없으며, 최근 5년 안에 암 진단·수술·치료가 없으면 가입할 수 있습니다.1 약을 먹고 있는지는 아예 묻지 않습니다.1
이 글에서는 유병력자 실손보험의 심사 항목과 보장 한도, 자기부담금이 얼마나 붙는지를 손해보험협회 안내와 금융위원회 자료 기준으로 알아보겠습니다. 일반 실손보험의 세대별 구조는 실손보험 총정리에서 함께 볼 수 있습니다.
유병력자 실손보험이란
유병력자 실손의료보험은 치료 이력이 있거나 경증 만성질환을 가진 사람이 가입할 수 있도록 가입 심사를 완화한 실손보험입니다.2 2018년 4월 2일부터 판매됐습니다.1
보장하는 방식은 일반 실손과 같습니다. 상해나 질병으로 입원 또는 통원 치료를 받았을 때, 실제로 부담한 의료비를 돌려줍니다.2 다만 심사를 낮춘 대신 자기부담금이 높고 처방조제비가 빠져 있습니다.1
가입할 수 있는 나이는 90세까지이고, 보장은 110세까지 이어집니다.3 원래 가입연령은 70세 이하였는데 2025년 4월 1일부터 90세로, 보장연령은 100세에서 110세로 확대됐습니다.4 2025년 기준 판매 회사는 생명보험사 2곳과 손해보험사 11곳 등 13개사입니다.4
실손보험 청구 방법·서류 바로 계산가입할 때 물어보는 것
가입 심사 항목은 모두 6개입니다. 병력·치료 이력이 3개이고, 나머지는 직업과 운전 여부, 월소득입니다.5 실제로 병력을 따지는 것은 앞의 3개뿐입니다.
병력 질문은 기간별로 나뉩니다.
세 칸에 모두 해당 사항이 없으면 가입 심사를 통과합니다.1 반대로 두 달 전에 수술을 받았거나 1년 전에 입원한 적이 있다면 그 기간이 지나기를 기다려야 합니다.
여기서 가장 중요한 것이 투약 여부를 묻지 않는다는 점입니다.1 만성질환자가 단순히 처방을 받으려고 병원에 다니는 것은 보험회사에 알려야 하는 ‘치료’에 해당하지 않습니다.5 혈압약이나 당뇨약을 계속 먹고 있어도, 그것만으로는 가입이 막히지 않습니다.
일반 실손과 비교하면 차이가 뚜렷합니다. 일반 실손은 병력 5개 항목에 음주·흡연·운전 여부 등을 더해 18개를 심사하고, 최근 5년간의 치료 이력과 10개 중대질병 발병 이력을 봅니다.5 수술이나 투약 기록이 있으면 사실상 가입이 어려웠던 이유입니다.5 유병력자 실손은 이 심사를 6개로 줄이고, 치료 이력은 5년에서 2년으로 좁혔으며, 5년을 보는 중대질병도 10개에서 암 하나(백혈병 제외)로 축소했습니다.5
보장 범위 — 되는 것과 안 되는 것
보장 범위는 일반 실손보험의 기본형과 동일합니다.1 즉 급여 본인부담금과 비급여 의료비를 실제 부담액 기준으로 보상합니다. 다만 두 가지가 빠져 있습니다.
첫째, 처방조제비가 보장되지 않습니다.1 병원에서 처방전을 받아 약국에서 약을 지은 비용은 보상 대상이 아니라는 뜻입니다. 그래서 통원은 외래 진료비만 보장합니다.5
둘째, 일반 실손이 비급여 특약으로 보장하는 항목이 없습니다. 도수·체외충격파·증식치료비, 비급여 주사료, 비급여 MRI·MRA 검사비 세 가지입니다.5 도수치료를 자주 받는다면 이 차이가 특히 큽니다. 세대별 도수치료 보장 여부는 도수치료 실비 되나에서 따로 다룹니다.
한도와 자기부담금은 다음과 같습니다.1
| 구분 | 보장 한도 | 자기부담금 |
|---|---|---|
| 입원 | 동일 상해·질병당 5천만 원 | 10만 원과 의료비의 30% 중 큰 금액 |
| 통원(외래) | 1회당 20만 원, 연 180회 | 2만 원과 의료비의 30% 중 큰 금액 |
입원은 상해와 질병 각각 5천만 원, 통원은 상해와 질병 각각 회당 20만 원이 가입금액으로 설정돼 있습니다.2 통원 180회는 연간 기준이라, 주 3회씩 다녀도 1년을 채우기 어려운 수준입니다.3
자기부담금은 얼마나 되나
유병력자 실손의 자기부담률은 30%입니다.5 여기에 최소 자기부담금이 따로 붙어, 실제 공제액은 둘 중 큰 금액이 됩니다.1
- 입원: 의료비의 30%와 10만 원 중 큰 금액
- 통원(외래): 의료비의 30%와 2만 원 중 큰 금액
금액이 작을 때는 최소 자기부담금이, 클 때는 30%가 적용된다고 보면 됩니다. 숫자를 넣어 보면 이렇습니다.
| 사례 | 의료비의 30% | 최소 자기부담금 | 공제액 | 받는 보험금 |
|---|---|---|---|---|
| 통원 외래 5만 원 | 1만 5천 원 | 2만 원 | 2만 원 | 3만 원 |
| 통원 외래 15만 원 | 4만 5천 원 | 2만 원 | 4만 5천 원 | 10만 5천 원 |
| 입원 20만 원 | 6만 원 | 10만 원 | 10만 원 | 10만 원 |
| 입원 300만 원 | 90만 원 | 10만 원 | 90만 원 | 210만 원 |
소액 진료일수록 자기부담 비중이 커지는 구조입니다. 통원 5만 원을 쓰면 40%를 본인이 떠안고, 15만 원을 쓰면 30%를 부담합니다. 자기부담률을 30%로 올리고 최소 자기부담금을 둔 것은 보험료가 지나치게 오르지 않게 하려는 설계입니다.5
청구할 때 필요한 서류와 절차는 일반 실손과 같습니다. 실손보험 청구 방법과 필요 서류에서 금액 구간별로 확인할 수 있습니다.
보험료와 갱신 주기
보험료는 1년마다 갱신되고, 보장 내용은 3년마다 바뀝니다.1 보험료는 실제 지급된 보험금 통계에 따라 매년 조정되고, 상품 구조는 건강보험 제도와 의료 환경 변화를 반영해 3년마다 보장범위·한도·자기부담금이 달라집니다.5 이때 계약은 그대로 유지(재가입)되지만 보장 내용은 이전과 같지 않을 수 있습니다.5
심사를 완화해 위험이 큰 가입자를 받는 상품이라 보험료는 일반 실손보다 높습니다.5 출시 당시인 2018년 4월 기준으로 8개 손해보험사의 평균 월보험료는 다음과 같았습니다.5
| 나이 | 남성 | 여성 |
|---|---|---|
| 20세 | 18,509원 | 17,256원 |
| 30세 | 23,438원 | 27,518원 |
| 40세 | 28,440원 | 35,143원 |
| 50세 | 35,812원 | 54,573원 |
| 60세 | 55,010원 | 70,306원 |
위 금액은 출시 시점의 평균값이라 지금 내는 보험료와는 다릅니다. 매년 갱신되는 데다 회사마다 차이가 있어서, 현재 수준은 손해보험협회 공시실의 유병력자 실손 비교공시표에서 회사별로 확인하는 것이 정확합니다.2
일반·노후·유병력자 중 어느 것을 봐야 하나
세 상품은 막히는 지점이 서로 다릅니다. 나이 때문에 막혔는지, 병력 때문에 막혔는지로 갈립니다.
건강 상태가 양호한 고령자라면 보장 한도가 훨씬 큰 노후실손보험이 먼저입니다. 병력이나 최근 치료 이력 때문에 표준체 심사가 부담스러울 때 유병력자 실손을 보는 순서입니다. 두 상품 모두 2025년 4월 가입연령이 90세로 확대됐습니다.4
한 가지 예정된 변화가 있습니다. 지금은 회사 단체보험에 들어 실손이 겹칠 때 개인 일반 실손계약만 중지할 수 있는데, 5세대 실손 개편에 맞춰 노후·유병력자 실손도 중지할 수 있도록 개선하기로 했습니다.6 직장 단체실손과 겹치는 경우라면 시행 시점을 확인해 두는 것이 좋습니다.
자주 묻는 질문
Q. 유병력자 실손보험은 누가 가입할 수 있나요?
치료 이력이 있거나 경증 만성질환을 가진 사람이 대상입니다.2 최근 3개월 안에 입원·수술·치료·추가검사 필요 소견이 없고, 최근 2년 안에 입원·수술·7일 이상 치료가 없으며, 최근 5년 안에 암 진단·수술·치료가 없으면 가입할 수 있습니다.1 가입 나이는 90세까지입니다.2
Q. 약을 계속 먹고 있어도 가입되나요?
가능합니다. 유병력자 실손보험은 투약 여부를 심사에서 제외합니다.1 만성질환자가 단순히 처방을 받으려고 병원 진료를 받은 것은 보험회사에 알려야 하는 치료에 해당하지 않습니다.5 투약만으로 질환을 관리하는 경증 만성질환자도 가입할 수 있도록 만든 상품입니다.5
Q. 일반 실손보험과 보장이 어떻게 다른가요?
보장 범위는 일반 실손의 기본형과 같지만 두 가지가 빠집니다.1 약국 처방조제비가 보장되지 않아 통원은 외래 진료비만 보장하고, 도수·체외충격파·증식치료비와 비급여 주사료, 비급여 MRI·MRA 검사비 같은 비급여 특약 항목도 보장하지 않습니다.5 자기부담률도 30%로 더 높습니다.5
Q. 보험료는 얼마나 되고 언제 오르나요?
보험료는 1년마다 갱신되고 보장 내용은 3년마다 바뀝니다.1 심사를 완화한 만큼 일반 실손보다 보험료가 높으며,5 회사와 나이에 따라 달라 손해보험협회 공시실의 비교공시표에서 확인해야 합니다.2
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손해보험협회, 「유병력자 실손의료보험」 안내, https://www.knia.or.kr/consumer/anamnesis (2026-07-31 확인). 2018년 4월 2일 판매 개시. 총 가입심사 항목 6개·병력/치료이력 항목 3개, 투약여부 심사 제외. 3개월 이내 입원·수술·치료·추가검사 필요소견 여부, 2년 이내 입원·수술·7일 이상 치료 여부, 5년 이내 암(진단·수술·치료). 보장범위=일반 실손 기본형과 동일하되 처방조제비 미보장·자기부담금 높음. 보장한도 입원 5천만원·통원(외래) 회당 20만원 연 180회. 자기부담금 입원 10만원, 통원 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액. 변경주기 보험료 1년·보장내용 3년. ↩ ↩2 ↩3 ↩4 ↩5 ↩6 ↩7 ↩8 ↩9 ↩10 ↩11 ↩12 ↩13 ↩14 ↩15
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손해보험협회 공시실, 「유병력자실손보험 상품비교공시」, https://kpub.knia.or.kr/productDisc/lostHealth/lostHealthMedicalHistory.do (2026-07-31 확인). 치료이력·경증 만성질환자(90세까지 가입) 대상. 자기부담금=입원 10만원(통원 2만원)과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액. 담보=상해입원·상해통원(외래)·질병입원·질병통원(외래), 보험가입금액 상해입원 5천만원·상해통원 20만원·질병입원 5천만원·질병통원 20만원, 1년만기·전기납. ↩ ↩2 ↩3 ↩4 ↩5 ↩6 ↩7
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손해보험협회 공시실, 「실손의료보험 상품 안내」, https://kpub.knia.or.kr/productDisc/lostHealth/lostHealthInfo.do (2026-07-31 확인). 유병력자 실손=90세 이하 유병력자 대상·110세까지 보장. 상해·질병 각 입원 연간 5천만원 한도, 통원 회당 20만원·연 180회 한도(처방조제 제외). ↩ ↩2
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금융위원회, 「(노후·유병력자) 실손보험의 가입연령과 보장연령을 확대」 보도자료(2025.2.11), https://www.fsc.go.kr/no010101/83985 (2026-07-31 확인). 유병력자 실손 13개사(생보 2·손보 11) 판매, 가입연령 70세→90세·보장연령 100세→110세 확대, 2025.4.1 출시. 기존 계약도 재가입(3년 주기) 시 110세로 자동 연장. ↩ ↩2 ↩3
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금융위원회, 「4월부터 “유병력자 실손의료보험”이 출시되고, 실손의료보험 끼워팔기가 금지됩니다」 보도자료(2018.3.30), https://www.fsc.go.kr/po010101/73088 (2026-07-31 확인). 가입심사 18개→6개(병력 3개·직업·운전 여부·월소득), 치료이력 5년→2년, 중대질병 10개→암 1개(백혈병 제외), 투약 여부 제외. 처방조제비 미보장, 비급여 특약(도수·체외충격파·증식치료비, 비급여 주사료, 비급여 MRI/MRA) 미보장. 한도 입원 5천만원·통원 외래 회당 20만원 연 180회. 자기부담률 30% + 최소 자기부담금(입원 10만원·통원 2만원). 출시 당시 8개사 평균 월보험료 50세 남 35,812원·여 54,573원. 보험료 매년 갱신·상품구조 3년마다 변경(재가입). ↩ ↩2 ↩3 ↩4 ↩5 ↩6 ↩7 ↩8 ↩9 ↩10 ↩11 ↩12 ↩13 ↩14 ↩15 ↩16 ↩17 ↩18
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금융위원회, 「5세대 실손보험상품 출시」 보도자료(2026.5.4), https://www.fsc.go.kr/no010101/86831 (2026-07-31 확인). 개인실손 중지제도 확대 — 단체보험 가입 시 노후·유병력자 실손도 중지 가능토록 개선(현행은 개인 일반 실손계약만 중지 가능). ↩