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본인부담상한제 (1년 의료비 상한 초과 환급)

최종 수정: 2026.06.23 ·작성자: knowmoney 편집자

본인부담상한제는 1년 동안 병원과 약국에 낸 건강보험 본인부담금이 너무 많을 때, 정해진 상한액을 넘은 금액을 국민건강보험공단이 돌려주는 제도입니다. 큰 병이나 장기 입원으로 의료비가 한꺼번에 몰려도 가계가 감당할 수준을 넘지 않도록 막아 주는 장치로, 따로 신청해 가입할 필요 없이 건강보험 가입자와 피부양자 모두에게 적용됩니다.1 2026년 기준 상한액과 제외 항목, 환급 신청 방법을 국민건강보험공단·보건복지부 기준으로 정리합니다. 건강보험 전반은 건강보험 총정리에서 함께 볼 수 있습니다.

본인부담상한제란

병원에서 건강보험이 적용되는 진료를 받으면 진료비의 일부를 환자가 부담하는데(본인부담금), 이 금액을 1년(1월 1일~12월 31일) 단위로 모두 더합니다. 그 합계가 소득 수준에 따라 정해진 개인별 상한액을 넘으면, 넘은 만큼을 공단이 부담해 가입자에게 돌려줍니다.1 법적으로는 국민건강보험법 제44조제2항과 같은 법 시행령 제19조에 근거를 두며, 상한액은 시행령 별표 3의 산정방법에 따라 정해지고 초과분은 본인이 지정한 예금계좌로 지급됩니다.2

핵심은 소득이 낮을수록 상한액도 낮다는 점입니다. 보험료를 적게 내는 저소득층은 90만 원만 넘어도 돌려받지만, 고소득층은 843만 원을 넘어야 환급 대상이 됩니다. 같은 금액의 의료비를 써도 소득에 따라 실제 부담이 다르게 설계된 셈입니다.

사전급여와 사후환급

본인부담상한제는 돈을 돌려주는 시점에 따라 두 가지로 나뉩니다.1

사전급여같은 병원에서 그해 본인부담금이 상한액(최고 구간 기준)을 넘으면, 환자는 상한액까지만 내고 초과분은 병원이 공단에 직접 청구
사후환급여러 병·의원·약국에 흩어져 낸 본인부담금을 다음해 8월말경 합산해, 소득분위별 상한액을 넘긴 사람에게 공단이 초과금을 지급

대부분의 환급은 사후환급 방식으로 이뤄집니다. 한 해 동안 여러 곳에서 진료받은 기록을 공단이 모아 계산한 뒤, 상한액을 넘긴 사람에게 안내문을 보내 신청을 받는 구조이기 때문입니다. 사전급여는 한 병원에 입원이 길어져 그곳에서만 상한액을 넘긴 경우에 주로 적용됩니다.

소득분위별 상한액 (2026년)

상한액은 진료받은 해의 건강보험료를 기준으로 소득을 10분위로 나눠 정합니다. 매년 1월경 전년도 전국소비자물가변동률을 반영해 조정되며, 보험료 정산·소득신고 일정을 고려해 8월경 최종 확정됩니다.3 2026년 적용 상한액은 다음과 같습니다.

소득분위 일반 상한액 요양병원 120일 초과 입원
1분위 90만 원 143만 원
2~3분위 112만 원 181만 원
4~5분위 173만 원 245만 원
6~7분위 326만 원 404만 원
8분위 446만 원 580만 원
9분위 536만 원 698만 원
10분위 843만 원 1,096만 원

예를 들어 소득 4~5분위에 해당하는 사람이 한 해 동안 건강보험 본인부담금으로 250만 원을 냈다면, 상한액 173만 원을 넘긴 77만 원을 다음해에 돌려받습니다. 반대로 같은 금액을 써도 10분위라면 상한액 843만 원에 못 미쳐 환급 대상이 아닙니다. 소득 수준과 실제 부담한 금액을 함께 따져야 환급 여부를 알 수 있습니다.

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요양병원 장기 입원의 별도 상한액

요양병원에 120일을 넘게 입원한 경우에는 위 표 오른쪽처럼 더 높은 상한액이 적용됩니다.3 사회적 입원(치료보다 요양 목적의 장기 입원)을 억제하기 위해 2018년부터 1~5분위 저소득 구간에 별도 상한을 두기 시작했고, 지금은 전 구간에 적용됩니다. 같은 1분위라도 일반 상한액은 90만 원이지만 요양병원에 120일을 초과해 입원하면 143만 원으로 올라가, 그만큼 환급액이 줄어듭니다.

상한제에서 빠지는 항목

본인부담상한제는 건강보험이 적용된 본인부담금만 합산합니다. 다음 항목은 상한액 계산에서 제외되므로, 영수증 총액이 상한액을 넘었더라도 환급 대상이 아닐 수 있습니다.1

비급여건강보험이 적용되지 않는 진료비(미용·일부 검사 등)
선별급여·전액본인부담보험 적용 범위가 제한된 항목
상급병실료2~3인실 입원료 등 병실 차액
임플란트·추나요법해당 본인부담금은 합산 제외

이 때문에 실제로 낸 의료비가 커도 비급여 비중이 높으면 상한제로 돌려받는 금액은 적을 수 있습니다. 비급여로 생기는 부담은 실손의료보험이 보완하는 영역으로, 본인부담상한제(건강보험)와 실손보험(민영)은 보장하는 대상이 서로 다릅니다.

환급 신청과 지급 시기

사후환급은 다음해 8월말경 공단이 본인부담금을 합산해, 상한액을 넘긴 사람에게 안내문을 발송하는 것으로 시작됩니다.1 안내문을 받으면 다음 방법으로 신청합니다.

  • 공단 누리집: 민원신청 → 미지급금 통합조회 및 신청 → 본인부담상한액 초과금 신청
  • The건강보험 앱: 모바일에서 조회·신청
  • 그 밖에 전화(☎1577-1000)·팩스·우편·지사 방문

신청서에 진료자 인적사항과 본인 예금계좌를 적어 제출하면, 확인을 거쳐 지정한 계좌로 초과금이 입금됩니다.2 안내문이 오지 않더라도 공단 누리집이나 앱에서 초과금 발생 여부를 직접 조회할 수 있습니다.

실제 환급 규모

본인부담상한제는 매년 수백만 명에게 적용되는 큰 제도입니다. 보건복지부에 따르면 2024년 진료분에 대해 213만 5,776명에게 총 2조 7,920억 원이 환급됐고, 1인당 평균 약 131만 원을 돌려받았습니다.4 2024년 적용 상한액은 1분위 87만 원부터 10분위 808만 원까지였는데, 2026년에는 1분위 90만 원·10분위 843만 원으로 물가 변동을 반영해 올랐습니다. 매년 8월경 새 상한액과 함께 전년도 진료분 환급 절차가 시작되므로, 큰 의료비를 쓴 해가 있다면 다음해 여름 공단의 안내를 확인해 두는 것이 좋습니다.

자주 묻는 질문

Q. 본인부담상한제가 무엇인가요?

1년 동안 병원·약국에 낸 건강보험 본인부담금의 합계가 소득별 상한액을 넘으면, 넘은 금액을 공단이 돌려주는 제도입니다.1 별도 가입 없이 건강보험 가입자·피부양자에게 자동 적용됩니다.

Q. 얼마까지 내면 돌려받나요?

2026년 기준 가장 낮은 1분위는 90만 원, 가장 높은 10분위는 843만 원이 상한액입니다.3 요양병원에 120일을 넘게 입원하면 143만~1,096만 원의 더 높은 상한액이 적용됩니다.

Q. 비급여 진료비도 상한에 포함되나요?

포함되지 않습니다. 비급여·선별급여·전액본인부담·상급병실(2~3인실) 입원료·임플란트·추나요법 본인부담금 등은 합산에서 빠집니다.1 비급여 부담은 실손의료보험이 보완합니다.

Q. 환급은 언제 어떻게 받나요?

다음해 8월말경 공단이 본인부담금을 합산해 안내문을 보냅니다.4 공단 누리집·The건강보험 앱·전화·우편·방문으로 신청하면 본인 예금계좌로 초과금을 받습니다.

  1. 국민건강보험공단, 「본인부담액상한제 (국민건강보험법 시행령 제19조)」, https://www.nhis.or.kr/static/html/wbma/c/wbmac0209.html (2026-06-23 확인). “환자가 부담한 건강보험 본인부담금이 개인별 상한액을 초과하면 초과금을 공단이 부담하며, 사전급여·사후환급으로 구분된다. 비급여·선별급여·전액본인부담·임플란트·상급병실(2~3인실) 입원료·추나요법 본인일부부담금 등은 제외. 사후환급은 다음해 8월말경 합산 지급.” ↩ ↩2 ↩3 ↩4 ↩5 ↩6 ↩7

  2. 국가법령정보센터, 「국민건강보험법 시행령 제19조 (비용의 본인부담)」, https://www.law.go.kr/lsInfoP.do?lsiSeq=90150 (2026-06-23 확인). “법 제44조제2항에 따른 본인부담상한액은 별표 3의 산정방법에 따라 산정된 금액을 말한다(제4항). 공단이 본인부담상한액을 넘는 금액을 지급하는 경우에는 당사자가 지정하는 예금계좌로 지급한다(제5항).” ↩ ↩2

  3. 국민건강보험공단, 「본인부담상한제 안내 — 2026년 소득분위별 본인부담상한액」, https://www.nhis.or.kr/nhis/minwon/wbhapa01000m01.do?mode=view&articleNo=10946900 (2026-06-23 확인). “2026년 상한액: 1분위 90만원·2~3분위 112만원·4~5분위 173만원·6~7분위 326만원·8분위 446만원·9분위 536만원·10분위 843만원. 요양병원 120일 초과 입원 시 1분위 143만원~10분위 1,096만원. 상한액 기준보험료는 매년 8월경 확정.” ↩ ↩2 ↩3

  4. 보건복지부, 「2024년도 진료비 중 본인부담금 2.8조 원 환급, 건강보험 가입자 213만명 의료비 부담 완화」, https://www.mohw.go.kr/board.es?mid=a10503010100&bid=0027&act=view&list_no=1487258 (2026-06-23 확인). “2024년 진료분 본인부담상한제로 213만 5,776명에게 2조 7,920억원 지급, 1인당 평균 약 131만원. 2024년 상한액은 1분위 87만원~10분위 808만원. 8월 28일부터 안내문 발송, 공단 누리집·The건강보험·팩스·전화·우편·방문 신청.” ↩ ↩2

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이 글을 참조한 문서 1